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甲狀腺癌越來越多,中國特色的危險因素你知道嗎?

2019-11-05 00:56:32醫學界
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核心提示:  慌張地摸了摸自己的有八個結節的甲狀腺!


  甲狀腺癌在不久之后就可能會成為全球的第4大癌癥,但發病率的攀升絕不是簡單的一句過度診斷就能夠應付過去!為此,最近的綜述[1]不僅描述了全球甲狀腺癌的發病和死亡率變化,更是根據不同的經濟發展水平、不同地區進行了分析,其中也包含針對中國情況的解析。最后則提出了一系列甲狀腺癌的危險因素,為人們主動預防甲狀腺癌提供了方向。

  01

  全都在漲:甲狀腺癌發病率漲幅參差不

  過去的50年來,甲狀腺癌的發病率在全世界都在持續上升。從1990年到2013年,其全球年齡標準化發病率增長了20%。誰了沒有逃過甲狀腺癌的魔爪,高收入國家增長了約19%,而低收入國家的發病率增長更快,可達33%[2]。不過,全球各個地區之間差異也很大,中國、美國的發病率都超過了7.8例/10萬人,而許多非洲兄弟們的發病率則僅為1.1-2.6例/10萬人,甚至不少低于1.1例/10萬人[3]。

  關于甲狀腺癌死亡風險的話題近年來甚囂塵上,雖然發病率逐年上升,但死亡率卻沒有應聲上漲。男性的甲狀腺癌死亡率在大多數的高收入國家已經有所下降,但美國的死亡率從1980年代后有所增加;在女性中,總體上的死亡率也逐漸下降,而英、美和澳大利亞的死亡率逐漸趨于平穩,甚至有所反彈[4,5]。雖然中美的甲狀腺癌發病率名列前茅,但死亡率排行上成功地退居第二梯隊,倒是沒啥人得甲狀腺癌的非洲兄弟們在死亡率上突飛猛進[3]。這就讓人不禁懷疑起了發病率增長的真實性——究竟是我們的診斷技術過于先進,還是治療水平不知道高到哪里去了?

  在介紹了全球的整體狀況之后,綜述繼續根據世界銀行對189個成員國收入的分類,對四個不同收入組的情況進行了比較,旨在體現不同收入國家醫療保健水平和癌癥登記制度之間的差異。不過,總體而言甲狀腺癌的發病率在持續增長,但死亡率一直很低[6,7]。

  綜述指出,雖然高收入國家的甲狀腺癌篩查和診斷手段最為先進,但過度診斷并不能完全解釋甲狀腺癌發病率的增加。甲狀腺乳頭狀癌的發生可能與較小的腫瘤不斷被檢出有關,但晚期的甲狀腺癌現在也不鮮見,死亡率有所上升,這意味著甲狀腺癌的發病率可能真的有實質性的上升。美國肥胖率的上升,歐洲多國和澳大利亞反復不定的補碘措施、日本的核輻射暴露問題均被認為是可能的危險因素。

  在中下收入和低收入國家,由于癌癥登記措施不夠完善,雖然有一些研究報告了當地的甲狀腺癌流行病學信息,但大多局限于單個機構、病例數量也有限。同時,由于這些地區的醫療保健手段有限,因此可能并不能完全反映當地的甲狀腺癌發病和死亡率。

  02

  中國數據:甲狀腺結節和癌癥均頗為普遍

  綜述指出,目前中國已經發布了大量關于甲狀腺癌流行病學的數據。作為中上收入國家的唯一代表,中國的甲狀腺癌發病率和死亡率被作為重點介紹,其中來自上海和海南的研究分別關注了甲狀腺癌和甲狀腺結節的問題。

  來自上海的研究發現,1983-2007年間甲狀腺癌的發病率增長了兩倍,其中女性的發病率更是從2。6例/10萬人增長到了11。6例/10萬人。2003-2007年間,這種增長明顯加快,除了篩查逐漸普及的因素之外,作者還指出這種增長開始于補碘后的5-8年[8]。

  中國的甲狀腺結節發病率普遍較高[9]。海南的百歲老人研究則重點關注了碘缺乏區的甲狀腺結節發病風險。研究共分析了847名年齡超過100歲的賴人,結果發現總體的甲狀腺結節發病率為74.3%[10]。在這項研究中,不僅收集了甲狀腺結節的數據,老人們的臨床情況、實驗室檢查、病史以及各種生活習慣也被記錄下來,涉及吸煙、飲酒、喝茶、紅肉、家禽、海鮮、蔬菜、水果、檳榔雞蛋牛奶和堅果的攝入量等。結果發現,女性、糖尿病、高血壓、檳榔和紅肉攝入似乎與甲狀腺結節的風險增加有關。

  為了解釋甲狀腺癌在世界范圍內的“大流行”,首先被指責的就是過度診斷和過度治療。如果發病率的上升完全是因為過度的診治,那么死亡率應該依然保持平穩,但近來稍有抬頭的甲狀腺癌死亡率,讓這一看法受到了質疑——甲狀腺癌發病率增長背后的因素遠沒有那么簡單!

  03

  危險因素:檳榔與甲狀腺癌或成中國特色

  綜述中列舉了導致全球范圍內甲狀腺癌增加的危險因素,包括與患者相關的危險因素:家庭遺傳、過度篩查、肥胖和吸煙,以及與環境相關的危險因素:輻射暴露、阻燃劑、碘攝入和火山灰。此外,還提及了兩項與飲食和生活方式有關的可能危險因素:嚼檳榔和紅肉。綜述總結了這些危險因素相關的證據。

  1

  患者相關的危險因素

  ▎家庭遺傳:

  甲狀腺癌或甲狀腺良性疾病的家族史是甲狀腺癌的危險因素。一級親屬的甲狀腺癌病史與分化型甲狀腺癌風險增加至4.1倍有關,家族性甲狀腺癌包括濾泡旁細胞起源的甲狀腺髓樣癌和濾泡細胞起源的乳頭狀癌、濾泡狀癌和Hurthle細胞癌。

  ▎過度篩查:

  超聲檢查和細針穿刺可能會導致較小的甲狀腺癌被更多地檢出。即使查出了這些癌癥,也僅僅是徒增發病率,對于臨床沒有實際意義,反而可能會增加影像檢查、手術的負擔。許多國家的研究已經證明了過度的檢查可能對于一般人群并沒有實際益處,不過對于有輻射暴露、碘缺乏或甲狀腺癌家族史的高危人群,還是需要接受甲狀腺癌篩查。

  ▎肥胖:

  除了與結腸癌、乳腺癌、子宮內膜癌、腎癌和食道癌風險增加有關之外,與甲狀腺癌風險增加也脫不了干系。年輕人的BMI上升與甲狀腺乳頭狀癌的風險增加顯著相關,肥胖患者即使接受了手術,術后復發或者局部殘留的風險也會更高。不過,肥胖和驅動甲狀腺癌風險增加的具體機制還有待進一步研究。

  ▎吸煙:

  甲狀腺癌的風險在吸煙者中可能會下降,這可能與吸煙人群的體重下降或促甲狀腺素水平下降有關。然而,目前的研究對于這一關系還沒有定論,結果相互矛盾,但無論最終結論如何,想靠吸煙預防甲狀腺癌,恐怕是要死在其他癌癥上。

  2

  環境相關的危險因素

  ▎輻射暴露:

  輻射是甲狀腺癌最重要的環境危險因素,切爾諾貝利、廣島、長崎的例子已經廣為人知,尤其是兒童和青少年更容易受到這一因素的影響。不過,核電站和原子彈爆炸畢竟不是人人都能遇得上,人們更可能接觸到的輻射來源是CT,同樣也是兒童時期接觸到的CT檢查與甲狀腺癌的關系更密切[11]。

  ▎阻燃劑:

  這個名字雖然讓人感覺陌生,但阻燃劑其實就在我們身邊的家具、電子產品之中。過去常用的多溴聯苯醚(PBDE)被指與甲狀腺功能失調有關,現已被淘汰,而新的替代品,如溴化阻燃劑和有機磷酸酯阻燃劑等,其與甲狀腺癌的關系還有待研究。

  ▎碘攝入:

  多一“碘”和少一“碘”都與甲狀腺癌的發病率有關。對于碘缺乏區而言,甲狀腺癌的發病率會增加,補碘可能降低甲狀腺癌的風險,但也有研究顯示補碘可能與甲狀腺癌的發病率增加有關。由于很難監測人群中實際的碘攝入量,大多數研究數據的質量不高。

  ▎火山灰:

  夏威夷、西西里島等火山周圍地區的甲狀腺癌發病率增高。由于火山周圍地區的空氣、灰塵和熔巖中可能有重金屬污染,進入食物鏈后可能導致當地居民的體內的重金屬含量增高,影響內分泌,甚至致癌。

  3

  飲食和生活方式相關的危險因素

  ▎檳榔:

  檳榔會引起口腔癌和食道癌,中國海南的百歲老人研究[10]表明嚼檳榔與甲狀腺結節的出現有關。雖然沒有發現檳榔促進甲狀腺結節轉變為甲狀腺癌的直接證據,但檳榔可以導致甲狀腺濾泡細胞退化,降低T3、T4水平。這可能與甲狀腺癌有關,但仍需要進一步研究。

  ▎紅肉:

  韓國有研究[12]提示紅肉的攝入與甲狀腺癌的風險增加有關,但由于實際生活中的影響因素太多,這一結果的臨床意義較為有限。

  綜述最后總結認為,目前全球甲狀腺癌發病率的上升,很難只用過度篩查和診斷來解釋,但個體的遺傳背景、肥胖的身軀、碘攝入狀態、輻射暴露以及其他內分泌干擾物和致癌物的影響也不容忽視。了解這些危險因素以及受到這些因素影響的高危人群,能夠為開展更有針對性的篩查、診斷和管理提供基礎。

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