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肺癌患者要實現長期生存,圍手術期治療該如何選擇?

2019-10-31 00:00:08醫學界
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核心提示:  一起來探討下非小細胞肺癌圍手術期的治療方式吧~


  在不同TNM臨床分期的非小細胞肺癌(NSCLC)中,ⅠA期患者手術后5年生存率約為77%-92%,ⅠB期患者術后5年生存率為68%,ⅡA-ⅡB期患者術后5年生存率約為53%-60%,而Ⅲ期之后,患者術后的5年生存率顯著下降,ⅢA期為36%,ⅢC期僅為13%。如何提高中晚期NSCLC的生存時間是目前亟待解決的問題,圍手術期輔助治療與新輔助治療已經成為醫學界關注的內容。

  NSCLC在疾病早期采用輔助化療與新輔助化療方案,可以提高患者5%的總生存率,但療效已達平臺。在10月19日舉行的第九屆中國肺癌南北高峰論壇上,來自天津市肺癌研究所的陳軍教授介紹了目前NSCLC新輔助治療與輔助治療的研究進展。

  肺癌新輔助/輔助化療

  對2006年-2012年美國Ⅱ-Ⅲ期NSCLC患者的調查分析顯示,6年間,僅接受手術治療的患者比例逐年下降;接受手術及輔助化療的患者比例逐年增加,比例接近50%;接受新輔助化療的患者比例變化較小,比例不足5%。

  為什么接受輔助化療和新輔助化療的人群比例相差如此之大?新輔助化療與輔助化療的治療結局又有著怎樣的差距呢?

  這項研究對比了Ⅱ-Ⅲ期NSCLC患者輔助化療、新輔助化療與單純手術治療之間的治療效果。結果顯示,在Ⅱ期NSCLC患者中,輔助化療總生存期(OS)為80.8個月,新輔助化療OS為67個月,皆顯著優于僅手術治療患者(OS=51個月)。

  輔助化療、新輔助化療與單純手術治療的OS對比

  在Ⅲ期NSCLC患者中,輔助化療OS為49個月,新輔助化療為42個月,亦顯著優于僅手術治療患者(OS=24。3個月)。

  傾向得分匹配后,輔助化療用于Ⅱ期(HR=0.07,p=0.0058)或Ⅲ期(HR=0.77,p=0.011)NSCLC患者均優于新輔助化療。

1956彩票  雖然很多研究顯示了新輔助化療的優勢,但這種方案仍受到質疑,其局限性包括產生的毒性可能影響后續手術進行等。

  肺癌新輔助/輔助靶向治療

  靶向治療問世以后,很多學者認為它可以攻破腫瘤,但實際似乎沒想象中那么美好。

  新輔助靶向治療

  EMERGING-CTONG 1103是一項來自中國17個中心的隨機對照臨床研究,評估了厄洛替尼對比吉西他濱聯合順鉑新輔助治療在EGFR敏感突變、未經治療的可切除IIIA-N2期NSCLC患者的療效和安全性。

  研究結果顯示,厄洛替尼組有效率優于吉西他濱聯合順鉑組(54。1% vs 34。3%,P=0。092),但沒有顯著統計學差異。在完全切除率、淋巴結降期率等指標上,厄洛替尼組也具有一定優勢。此外,術后無進展生存(PFS)厄洛替尼組顯著優于吉西他濱聯合順鉑組(21。5m vs 11。4m,p<0。001),OS無顯著差異(45。8m vs 39。2m,P=0。417)。

1956彩票  雖然厄洛替尼新輔助治療未達到主要終點,但是厄洛替尼新輔助治療可顯著改善IIIA-N2期EGFR敏感突變NSCLC患者的PFS,顯示了靶向新輔助治療的潛力。

  輔助靶向治療

  陳軍教授介紹了肺癌輔助靶向治療的研究歷程:

  BR-19研究:Ⅲ期隨機臨床研究,未選擇人群,共納入503例患者,按1:1分為吉非替尼組和安慰劑組。結果顯示,吉非替尼組的中位OS為5.1年, 安慰劑組的中位OS尚未達到, 兩組間差異無統計學意義(HR=1.24, 95%CI 0.94-1.64, P=0.14)。

  RADIANT研究:Ⅲ期隨機臨床研究,EGFR FISH陽性人群,共973例患者。161例EGFR突變患者中,59例接受安慰劑治療,102例接受厄洛替尼治療。治療時間為2年,PFS和OS無顯著差異。

  SELECT研究:Ⅱ期隨機研究,EGFR突變人群,100例患者,術后厄洛替尼治療2年,2年無病生存(DFS)率為88%。

  ADJUVANT研究:第一個報道EGFR突變患者術后輔助靶向治療對比化療的Ⅲ期隨機臨床研究,患者分期Ⅱ-ⅢA期,結果顯示吉非替尼輔助治療療效顯著優于輔助化療。

  EVAN研究:聚焦在EGFR突變的、腫瘤分期為ⅢA期患者,納入102例患者,試驗組的2年DFS率達到了81%,3年DFS率達到54%,對照組(化療)2年和3年DFS率則分別只有44%和19.8%,差異顯著。EVAN研究也驗證了CTONG1104研究的結果。

1956彩票  陳軍教授總結道:靶向藥物具有低毒性,在新輔助治療的初步研究中顯示了一定的療效,適合于可手術NSCLC的新輔助治療。輔助靶向治療的目標人群應為淋巴結轉移的高復發危險人群。輔助治療持續時間目前推薦2年,最佳持續時間仍需探索。

  肺癌新輔助/輔助免疫治療

  新輔助/輔助治療是免疫治療的熱點研究領域,目前有多個研究提示了它的治療潛力。

  新輔助免疫治療

  LCMC3是一項單臂、開放、多中心Ⅱ期研究,納入180例NSCLC患者,旨在評估Atezolizumab用于ⅠB-ⅢA期NSCLC患者新輔助治療的療效與安全性。在已入組的101例患者中,90例接受了手術,6例患者療效評價為部分緩解(PR),72例為疾病穩定(SD),僅6例出現3~4級的治療相關不良反應。病理緩解與腫瘤病灶大小的改變相關,與PD-L1表達無關。LCMC3研究驗證了Atezolizumab單藥新輔助治療的療效。

1956彩票  NEOSTAR研究評估了新輔助Nivolumab(N)或Nivolumab+Ipilimumab(NI)治療NSCLC的效果。研究入組了Ⅰ-ⅢA期可切除NSCLC患者44例,隨機分為N組或NI組,之后進行手術切除。在總人群中,MPR(存活腫瘤≤10%,主要病理緩解)+pCR(病理學完全緩解)的發生率為25%,其中N組為17%,NI為33%。

  34例患者在接受新輔助治療后實施了手術治療,手術切除患者總體pCR為22%,N組pCR為10%,NI組pCR為38%;總體MPR+pCR為30%,N組MPR為19%,NI組MPR為44%。NEOSTAR研究表明N+I的新輔助治療給早期肺癌患者帶來了新方案,并且PD-L1表達為其預測指標。

  陳軍教授表示,新輔助免疫治療后,大部分患者獲得了手術的機會,但仍然有部分患者由于一些原因失去了手術的機會或推遲了手術時間,這揭示了新輔助免疫治療的局限性。

  新輔助免疫治療的優勢:

  減少腫瘤負荷,提高手術切除率;

  早期治療微小轉移灶;

  降低手術后復發率;

  病理反應可能作為生存的早期替代終點;

  促進轉化醫學研究。

  新輔助免疫治療的局限性:

  推遲手術時間;

1956彩票  一部分患者新輔助期間疾病進展,導致無法手術;

1956彩票  可能增加手術并發癥;

  過度治療的風險。

  作為一種新的輔助治療方法,免疫治療的作用主要體現在病理性降期和病理學有效性。新輔助免疫治療后影像學評估存在局限性,評估方法有待進一步探索。此外,如何計算用藥劑量、如何把握用藥次數和時機、如何與化療藥物或者其他免疫藥物搭配也是尚未解決的問題。

  輔助免疫治療

  在輔助免疫治療方面,一項III期隨機臨床研究顯示,手術后的NSCLC患者接受輔助化療加免疫細胞治療,相比于輔助化療,可給患者帶來長期生存獲益。

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