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5年生存率可高達100%!肺多發磨玻璃結節,沒那么可怕

2019-10-31 00:52:29醫學界
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核心提示:  肺多發磨玻璃結節的診治策略,一文掌握!


1956彩票  肺結節究竟要不要治?肺結節和肺癌什么關系?相信這都是大家十分關心的問題。不久前在京召開的第九屆中國肺癌南北高峰論壇和第三屆華夏醫學肺癌防控高峰論壇暨2019年中國胸外科肺癌聯盟年會上,首都醫科大學宣武醫院胸外科醫療組長劉寶東教授就為大家詳細介紹了肺多發磨玻璃結節(GGN)的診治策略。

  肺多發GGN是什么?

  劉寶東教授表示,肺結節是臨床非常重視的一個問題,尤其是肺多發GGN。肺多發GGN 為多中心起源,但不屬于腫瘤-淋巴結-轉移(TNM)分期中的T3或T4,應以多原發肺癌(MPLC)處理。99%的肺多發GGN組織學類型為腺癌,術后5年無病生存(DFS)率較高,與單發1期肺腺癌相當。

  注:MPLC指同一個體,一側或雙側肺內不同部位,同時或先后發生兩個或以上的原發性肺癌,組織學類型可以相同或不同。

  臨床上目前對GGN認識中還存在很多問題。第一,GGN的自然轉歸全貌不詳;第二,診斷標準尚不統一,美國癌癥聯合會(AJCC)、國際抗癌聯盟(UICC)及國際肺癌研究協會(IASLC)即俗稱的“3C”尚未達成一致意見。GGN現有診斷方法包括影像學、病理學手段。治療手段很多,有抗炎、觀察、外科手術、立體定向放療(SBRT)、射頻消融(RFA)、靶向、化療和中藥等。

  從組織病理學水平來看,20%~30%手術切除的GGN是多發GGN。GGN跟肺癌的相關性,主要與結節大小和密度相關。越大的GGN惡性可能越高,直徑>20mm的GGN有50%以上是惡性的;直徑<4mm者惡性率則不足1%。隨著密度增加,GGN惡性概率也不斷增高,尤其是混合型GGN(mGGN),60%以上都是惡性;純GGN(pGGN)則惡性概率較低。

  經過系統觀察,目前認為GGN主病灶(即最大結節)的最大徑和實性成分比(CTR)是醫生判斷結節良惡性和手術時機的參考依據。結節形態也是重要判斷指標,如出現胸膜牽拉、胸膜凹陷征伴微積液、兔耳征、毛刺、分葉、血管糾集征、空泡征、蜂巢征、支氣管充氣征和樹枝征等影像學表現,則提示需要臨床處理,特別是空泡征。

  發現GGN,下一步怎么辦?

  我國對于GGN的處理原則更貼近日本經驗,與歐美則有很大區別。按照日本指南中規定的處理原則,如果結節實性成分增加或結節增大,考慮手術處理。

  目前針對節處理標準國內外有四大指南/共識,對比這些指南與共識,劉寶東教授總結如下:

  Fleischner指南:以主病灶風險評估多發結節肺癌風險;

  美國國家綜合癌癥網絡(NCCN)指南:多學科討論,評估結節肺癌風險;

1956彩票  美國胸科醫師學會(ACCP)指南:多發結節診斷治療困難,應多學科討論,單獨評估每個結節;

  2018年中國專家共識:以最大結節風險評估多發結節肺癌風險。

  可見,最主要的處理方法還是以主病灶來評估多發結節。Fleischner指南強調,主病灶大于10mm的pGGN;PSN特別是實性成分>5mm的GGN;具有毛刺輪廓、空泡征或網格征的不典型PSN,都是臨床需要重點關注的。pGGN或內部實性成分<5mm的PSN,若隨訪過程中出現病灶大小或密度的變化,均高度懷疑為惡性。

  中國共識則推薦單獨評估每個結節,若病變直徑>5mm但<10mm,均為pGGN,且沒有突出病灶:推薦首次檢查后3個月再行CT隨訪;如無變化,其后至少3年內每年1次CT隨訪;若發現病灶變化,應調整隨訪周期。

  GGN的治療:手術、放療和消融

  根據2017年的一份全球問卷調查,81%的外科醫生傾向于手術治療肺結節,54%的腫瘤科醫生和45%的放療科醫生也建議手術;97%的醫生采用PET-CT排除遠處轉移,55%用MRI排除腦轉移;63%的醫生建議做術前病理;66%建議做基因檢測。

  關于多發GGN到底需不需要活檢,臨床上尚未達成統一意見。建議活檢的醫生認為,需要通過活檢確認結節病理情況,只有癌才需要治療,甚至還應做基因檢測;不建議活檢的醫生則考慮良性疾病也需要治療,無需通過活檢確認性質,何況還會增加并發癥的幾率(GGN穿刺活檢并發癥幾率高于實性結節),基因檢測更是不必要的。隨機對照臨床研究顯示,肺結節中真正確診為肺癌的不超過5%,結節中良性疾病手術率大約是30%。

  關于分期,多發GGN建議T分類由最高的T病灶決定,括號內為腫瘤數目或m表示多灶特點,N和M分類適用于所有病灶:例如T1a(3)N0M0或T1b(m)N0M0。

  手術治療

1956彩票  多發GGN手術療效明顯優于其他原發肺癌、多原發肺癌,術后最高5年總生存(OS)率可達100%,預后令人滿意。

  GGN手術原則:

  同側同肺葉——肺葉切除

  同側不同肺葉——

  全肺切除(預后差)

  肺葉+肺葉

  肺葉+亞肺葉

  亞肺葉+亞肺葉

  不同側肺葉——同期或分期切除

  術后殘留小結節一般不影響預后。大多pGGN,尤其5mm以下結節,原則上不需要處理。pGGN淋巴結轉移率也很低,基本是0。如果GGN中有部分實性成分,會存在10%左右的淋巴結轉移率。CTR是GGN淋巴結轉移的重要預測因素。

  SBRT

  除手術外,GGN還可通過SBRT治療。一項研究顯示,GGN經SBRT治療后遠處轉移率有增加趨勢,但未能給出解釋。另一項中位隨訪40個月的研究顯示,CTR≤0.5時,3年腫瘤特異生存(CSS)率和OS率都是100%。

  RFA

  RFA屬于GGN的精準治療方式。日本一項納入33例GGN成分≥50%的肺腺癌研究,隨訪42個月顯示,1年、3年和5年的OS率分別為100%、96.4%和96.4%,CSS都是100%。

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