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如何消滅胃癌的元兇——幽門螺桿菌

2019-10-29 00:44:08
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核心提示:Warren和Marshall于1984年在Lancet上發表了第一篇關于Hp的論文,提出了幽門螺桿菌涉及胃炎和消化性潰瘍的病因學,自此掀開了幽門螺桿菌研究的熱潮,有關幽門螺桿菌在胃炎和胃潰瘍甚至胃癌等疾病中所起的作用逐漸清晰。


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1956彩票  傳統觀念認為胃內呈強酸性,不可能有細菌存活,故胃是一個無菌器官。直到1979年,澳大利亞皇家醫院的病理科醫師 J. Robin Warren在檢測胃活檢標本中觀察到一種以前從未報道過的彎曲狀細菌,在其同事 Barry J. Marshall的幫助下證實了這種細菌為革蘭陰性,微需氧螺旋形桿菌。

  但當時的醫學界對此并不認可,“無酸無潰瘍”仍然是主流觀點。為了獲得Hp致病的證據,Marshall決定“以身試菌”。1984年Marshall吞服了10毫升純培養的濃度約109菌落形成單位的細菌懸液,隨后的胃鏡顯示急性胃炎改變,發現并培養出了幽門螺桿菌(Hp)。治療后癥狀得到了完全緩解。

  Warren和Marshall于1984年在Lancet上發表了第一篇關于Hp的論文,提出了幽門螺桿菌涉及胃炎和消化性潰瘍的病因學,自此掀開了幽門螺桿菌研究的熱潮,有關幽門螺桿菌在胃炎和胃潰瘍甚至胃癌等疾病中所起的作用逐漸清晰。

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  1994 年國際癌癥研究機構(IARC)將幽門螺桿菌列為Ⅰ類致癌因子。胃癌中絕大多數屬于腸型胃癌,而腸型胃癌與Hp感染密切相關。1998年,日本學者Watanabe等首先報道了Hp感染的蒙古沙鼠可發生胃癌,這是Hp感染可誘發胃癌的直接證據。現已證實 Hp 感染是“慢性非萎縮性胃炎→萎縮性胃炎→腸上皮化生→異型增生→胃癌”這一演變過程的始動因素。

  強有力的證據表明絕大部分胃癌患者是發生在Hp感染率最高的地區,我國是Hp高感染率國家,目前的Hp感染率為40%~60%,尤其是青年人群仍有較高的Hp感染率。一旦感染Hp,不經治療難以自愈,10%~15%的Hp感染者發展為消化性潰瘍,約5%發生胃黏膜萎縮,<1%的感染者發展為胃癌或MALT淋巴瘤。

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  Hp的篩查方法可以采用呼氣試驗、血清學方法或糞便抗原檢測。Hp的血清學檢測主要適用于流行病學調查,可與胃蛋白酶原和促胃液素-17同時進行,更適用于胃癌篩查。胃黏膜嚴重萎縮的患者使用其他方法檢測可能導致假陰性,血清學檢測不受這些因素影響。

  呼氣試驗(13C或14C)是臨床最常用的非侵入性試驗,具有檢測準確性較高、操作方便和不受胃內灶性分布影響等優點。對于部分Hp抗體陽性又不能確定是否有Hp現癥感染時,呼氣試驗是有效的補充檢測方法,適用于有條件的地區開展。糞便抗原檢測對于Hp篩查也有積極意義。

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  根除Hp可降低胃癌及其癌前病變發生的風險。根除Hp可改善胃黏膜炎癥反應,阻止或延緩胃黏膜萎縮、腸化生,可逆轉萎縮,但難以逆轉腸化生。在胃萎縮或腸化生前根除Hp,阻斷了Correa模式"腸型胃癌演變"進程,幾乎可完全消除胃癌發生風險。已發生胃黏膜萎縮或腸化生者根除Hp,可延緩胃黏膜萎縮和腸化生的進展,也可不同程度降低胃癌的發生風險。因此,根除Hp的最佳年齡為18~40歲。Hp感染是目前預防胃癌最重要的可控危險因素,根除H。pylori應成為胃癌的一級預防措施。

  根除Hp的治療方案中至少包含2種抗生素,抗生素的使用會使腸道菌群在短期內發生改變。一項最新研究結果發現Hp根除治療后,腸道菌群多樣性及組成發生的變化可在2個月后恢復。因此,開展Hp的規范根除不會帶來不良后果(抗生素濫用、耐藥菌播散、肥胖、GERD、IBD、過敏性哮喘等)。既往有研究認為Hp對于嗜酸細胞性食管炎有保護作用,近期研究提示這種保護作用并不存在。

  國內共識目前推薦鉍劑四聯(PPI+鉍劑+2種抗生素)作為主要的經驗性根除Hp治療方案(7種方案),均采用10~14 d療程,根除率>90%。將療程延長至14 d可一定程度上提高Hp根除率,但鑒于我國抗生素耐藥率可能存在顯著的地區差異,如果能夠證實當地某些方案10 d療程的根除率接近或超過90%,則可選擇10 d療程。新型鉀離子競爭性酸阻斷劑(potassium-competitive acid blocker, P-CAB)有望進一步提高Hp根除率。

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  經驗治療推薦了7種鉍劑四聯方案,除含左氧氟沙星的方案(作為補救治療備選)外,方案不分一線和二線。所有方案中均含有PPI和鉍劑,因此選擇方案就是選擇抗生素組合。

  根除方案中抗生素組合的選擇應參考當地人群中監測的Hp耐藥率和個人抗生素使用史。不論用于其他疾病或根除Hp治療,曾經應用過克拉霉素、喹諾酮類藥物和甲硝唑者,其感染的Hp有潛在耐藥可能。此外,方案的選擇應該權衡療效、費用、潛在不良反應和藥物可獲得性,做出個體化抉擇。

  左氧氟沙星屬氟喹諾酮類藥物,與其他喹諾酮類藥物有交叉耐藥。喹諾酮類藥物在臨床應用甚廣,不少患者在根除Hp前就很可能已用過這類藥物。目前我國Hp左氧氟沙星耐藥率已達20%~50%。盡管左氧氟沙星三聯方案聯合鉍劑可在一定程度上克服其耐藥,但高耐藥率勢必降低其根除率。為了盡可能提高初次治療根除率,借鑒國際共識不推薦含左氧氟沙星方案用于初次治療。


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