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肺癌篩查專家共識,搶“鮮”看!

2019-10-28 00:00:04醫學界
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核心提示:肺癌到底怎么篩,這個共識講全了!

  一項關于癌癥篩查的最新研究表明,1930-2015年間,美國癌癥總死亡率下降了26%。其中,肺癌總死亡率下降了23%。這一方面是由于吸煙人數的減少,另一方面,肺癌的早期篩查也起到了十分重要的作用。

  為了提高中國肺癌的診治效果,減少發病率和死亡率,中華醫學會特意編寫了《肺癌篩查與管理中國專家共識》,為肺癌的防控體制提供借鑒與指導。

  王琪教授

1956彩票  在2019年國際呼吸病暨美國胸科學會聯合會議(ISRD-ATS)上,來自大連醫科大學附屬第二醫院的王琪教授為大家帶來了關于《肺癌篩查與管理中國專家共識》的解讀。

  

  首先,我們得知道篩查誰?

  共識中給出了對高危人群的界定:年齡在40歲及以上,且具有以下任一危險因素的患者都需要進行篩查:

  吸煙≥400年支(或20包年),或曾經吸煙≥400年支(或20包年),戒煙時間≤15年;

  有環境或高危職業暴露史(如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者);

  合并慢阻肺、彌漫性肺纖維化或既往有肺結核病史者;

  既往罹患惡性腫瘤或有腫瘤家族史者,尤其一級親屬家族史。

  此外,還需要考慮被動吸煙、烹飪油煙以及空氣污染等因素。

  其次,我們得知道怎么篩查?

  ☆ 影像學檢查

  X線胸片具有簡便易行、放射損傷少的優點,常用于術后復查。但該技術很難發現直徑小于5-6 mm的病變。因此,共識并不推薦使用X線用于肺癌的篩查。

1956彩票  胸部CT是目前使用最廣泛的篩查技術,也是共識推薦的篩查手段之一。已有研究表明,年度低劑量CT(LDCT)篩查可以發現85% I期腫瘤。而篩查后進行手術切除的I期患者,其10年生存率可高達92%。此外,LDCT篩查可以降低肺癌死亡率20%。我國推薦高危人群每年進行LDCT篩查。

  王教授強調,未來LDCT篩查將與AI技術更廣泛地結合,進一步提高篩查的精準度。而對于胸部CT常見的顧慮,王教授也為我們做了分析:

  “首先,輻射并不會誘發癌變。NLST的試驗表明,LDCT組與胸片組的總死亡率均顯著下降,這說明一年一度的LDCT篩查并不會對人體產生不良影響;其次,胸部CT不會產生較高的假陽性結果。為了避免過度診斷,我們可以在篩查后使用常規CT或HRCT進行鑒別性診斷;第三,胸部CT不會增加醫療費用。”

  PET-CT檢查在肺癌的診斷、分期、治療評價中都有較高的敏感性和特異性。已經有小型臨床試驗表明,PET-CT檢查對惡性結節的特異性高達91%,陽性預測值90%,陰性預測值為71%。對于早期中央型肺癌,PET-CT檢查的特異性也較高——85%,陽性和陰性預測值分別為80%和79%。

1956彩票  共識指出,當LDCT篩查發現了可疑外周肺結節病灶后,可使用PET-CT檢查作為補充,幫助患者避免接受不必要的有創檢查;此外,對于直徑小于8 mm的肺癌結節,PET-CT檢查的陽性率并不高,因此需要密切隨訪,避免漏診;而對于無法進行EGFR突變檢查的患者,則需要結合SUVmax值和臨床病例特征,更精準地預測突變情況。

  總結一下,PET-CT使用有以下三個要點:

  1. 對胸部LDCT提示直徑≤8 mm的純毛玻璃結節,一般不推薦使用;

  2. 對直徑>8 mm的實性肺結節,推薦PET-CT掃描,區分良惡性;

  3。 對直徑>8 mm,不能定性的半實性肺結節,除常規掃描外,建議加做延遲掃描,提高陽性率。

  彌散加權磁共振成像(DW-MRI)在肺癌的篩查和診斷領域起步較晚,但它具有無放射污染和核素污染的優勢。因此,共識指出對于肺結節直徑>5 mm的實性結節,且難以接受放射檢查的患者,可以將DW-MRI作為替代檢測手段使用。

  ☆ 腫瘤標志物篩查

1956彩票  由于LDCT篩查手段存在假陽性的問題,腫瘤標志物技術也就應運而生了。共識指出,對于隨訪單一,或全部腫瘤標志物進行性增高的患者,需要警惕肺癌發生或術后復發及轉移。

  但是王教授也強調:“常規的腫瘤標志物對I期肺癌診斷的陽性率低于10%,所以需要斟酌使用。”

  除了常規的腫瘤標記物,王教授還為我們介紹了兩類新型腫瘤標記物。

  第一個標記物是ctDNA及其他血液成分。該液體活檢技術可以幫助我們了解腫瘤基因組的綜合信息,找到體細胞突變,評估藥物的敏感性或耐藥性。目前,NCCN指南已經批準使用ctDNA檢測EGFR等基因突變,指導NSCLC臨床用藥。但美國臨床腫瘤學會和美國病理醫師學會則認為,推廣該技術仍需要更多有效證據。

  結合已有的研究成果,共識認為ctDNA可以為影像學難以診斷的早期腫瘤提供參考。

  第二個標記物是基因組印跡。基因組印跡是表觀遺傳學中基因調控的一種方式。印跡基因不僅可以用于肺癌的早期診斷,還可以對其進行分型、判斷預后和指導治療。由于印跡基因在腫瘤生長過程中會出現變化,高風險的患者在篩查時要注意動態觀察該類基因的表達水平。

  ☆ 支氣管鏡篩查

  支氣管鏡篩查包括自熒光纖支鏡(AFB)和熒光共聚焦顯微鏡支氣管鏡(FCFM)。

  AFB適用于痰液發現惡性細胞,但白光纖支鏡檢查沒有看到病變的患者。

  FCFM的使用應在AFB檢查之后,對可疑病變部位有選擇性地檢查,即“光學活檢”,以提高支氣管鏡活檢的陽性率。

  ☆ 痰液篩查

  痰液篩查是肺癌診斷中較為經濟便捷的方法,包括直接涂片、液基薄層細胞學制片技術和痰沉渣瓊脂石蠟雙包埋切片技術。其中,痰沉渣瓊脂石蠟雙包埋切片技術不僅可以對免疫細胞進行化學染色,明確HE染色無法分型的病例,還可以反復、間斷切片,幫助我們更加清楚地觀察各種轉移性肺癌細胞。

1956彩票  此外,將痰液細胞學檢查與分子生物標志物相結合,可以提高痰液篩查的準確率;痰液中的甲基化基因可以用于肺癌的早期篩查和輔助檢測;三維流式細胞儀(LuCED)技術則可以生成三維細胞圖像。通過特征提取和分類檢查,實現高精度識別痰中的異常細胞。

  基于以上研究結果,共識指出,痰液不能作為主要篩查手段,建議與其他方法聯合使用,提高陽性診斷率。

  我們希望該共識的發布能夠推動中國肺癌的篩查工作,為降低中國肺癌的發生率和死亡率帶來積極的指導和借鑒意義。

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