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周芳堅教授:前列腺癌精準診療面臨的挑戰

2019-07-12 00:51:45
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  2019年7月4日至7日,2019中國臨床腫瘤學年度進展研討會(Best of CSCO, BOC)暨Best of ASCO? 2019 China在西安召開。本次會議圍繞2019年ASCO年會的主題“Caring for Every Patient, Learning from Every Patient”,和中國的重要研究進行討論和學術交流。會議期間,醫脈通有幸邀請中山大學附屬腫瘤醫院周芳堅教授分享前列腺癌精準診療的發展現狀和挑戰,詳情如下:

  醫脈通:目前我國前列腺癌的精準診斷的方式有哪些?

  周芳堅教授:前列腺癌是當今威脅全球男性健康的主要癌癥之一,我們可以通過以下三種方法結合起來對前列腺癌進行診斷: 第一,PSA(前列腺特異性抗原)檢測可以作為診斷前列腺癌的基本指標。第二,影像學技術在前列腺癌的診斷中發揮越來越重要的作用,包括近年來迅速發展的多參數磁共振(mpMRI),對于PI-RADS評分4或5分的患者,我們應高度懷疑前列腺癌的可能性。第三,直腸指檢,大多數前列腺癌來源于前列腺的外周,所以通過直腸指檢可方便快捷地了解到前列腺有無病變。

  目前,前列腺穿刺活檢仍是確診前列腺癌的金標準。臨床上應用最為廣泛的是超聲引導下經直腸(TRUS)或者經會陰前列腺系統穿刺活檢。此外,磁共振成像-超聲融合前列腺靶向穿刺活檢也逐漸得到推廣。

  mpMRI能夠檢測出臨床有意義的前列腺癌,并精確定位可疑病灶,因此可實現靶向穿刺。即在影像學沒有發現病灶的部位,我們進行系統穿刺,一般為12針;對疑似病灶的部位,我們進行靶向穿刺;采用靶向穿刺活檢聯合系統穿刺活檢能有效的聯合二者的優勢。MRI實時引導下的前列腺穿刺可減少穿刺針數和提高診斷率,但此技術設備要求較高,尚不能普及開展。而將MRI數據和實時TRUS圖像(MRI-TRUS)融合成像用于引導前列腺活檢的方法則經濟實用。

  通過這些方法我們可以確診局部是否存在前列腺癌,這是第一步,當前列腺癌診斷明確后,我們會進行臨床分期和危險程度分級。目前最常使用的是由美國病理醫生Donald Gleason1960年發明的Gleason評分系統。臨床上常把Gleason分級計分總分為2-6分視為高分化癌,7分為中分化癌,8-10分為低分化癌。評分越高,腫瘤惡性度越高,預后越差。隨著醫學研究的不斷進步,Gleason評分系統拓展至五分法:(1)級Gleason評分≤6分;(2)級Gleason評分3+4=7分;(3)級Gleason評分4+3=7分;(4)級Gleason評分4+4、3+5、5+3=8分;(5)級Gleason評分9~10分。級別越高惡性度越高

  另一方面,我國大多數前列腺癌患者在初診時就已經出現轉移。骨骼和淋巴是前列腺癌常轉移的部位,我們要明確前列腺癌是否轉移,以及轉移的部位和數量。目前主要有以下幾種方法:(一)全身骨掃描:全身骨掃描敏感度高,費用低,但特異性較差,因此診斷準確性受到限制。(二)CT和MRI:CT和MRI可以通過淋巴結形態和大小判斷轉移情況。CT和MRI也能協助判斷腫瘤在臨近組織、器官和遠處器官的轉移情況,膽堿能PET-CT特異度高于全身核素骨顯像,但靈敏度是否具有優勢還不明確。 (三)前列腺特異性膜抗原(PSMA)靶向PET-CT:PSMA PET-CT比全身核素骨顯像檢查和常規MRI可更靈敏地檢出微小轉移灶,當然費用也比較高,建議有條件的醫院開展此檢查。

  對于淋巴結轉移,膽堿能PET-CT、MRI和PSMA PET-CT比傳統的全身核素骨顯像聯合胸腹盆腔CT、MRI能更靈敏地檢測淋巴結、骨和腹部器官轉移灶,建議有條件的中心采用。當然可能仍有一部分淋巴結轉移病灶無法通過影像技術檢出,隨著分子生物學的發展,基因檢測在腫瘤臨床診療中得到愈發廣泛的應用,特別是針對一些晚期的病人,例如在前列腺癌目前發現的比較有意義的是BRCA基因突變,臨床研究發現,這類患者可能對PARP抑制劑如奧拉帕利等藥物敏感。

  醫脈通:根據您的臨床經驗,在前列腺癌的精準治療上,還有哪些問題有待今后進一步解決?

  周芳堅教授:目前來看,精準治療在前列腺癌中還存在一些問題,第一,早期診斷方面,由于早期前列腺癌通常沒有癥狀,以至于多數患者就診時已屬于中晚期,錯過了治療的最佳時機。第二,患者確診之后,我們雖然知道Gleason評分越高,惡性度越高,但是同樣惡性度的患者,一部分很快出現進展,還有一部分患者在內分泌治療后很快轉為去勢抵抗,所以我們目前還沒有很好的辦法早期預測腫瘤的進展和轉移的風險,如何把這部分患者篩選出來也是我們迫切需要解決的一個問題。隨著基因檢測技術的發展,未來我們可能通過大數據能夠找到一些可靠的預測標志物,建立好的預測模型,真正實現個體化治療,這也是我們努力的方向。

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