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放療發生放射性直腸炎,該怎么治?丨我國首部共識來了

2019-02-17 17:08:33醫學界
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核心提示:  2018年12月,首部中國放射性直腸炎診治專家共識(2018版)發布。


  文丨因果

  來源丨醫學界腫瘤頻道


  放射性直腸炎(RP)是指因盆腔惡性腫瘤如宮頸癌子宮內膜癌卵巢癌前列腺癌直腸癌1956彩票、膀胱癌等患者接受放療后引起的直腸放射性損傷。

  根據起病時間及病程變化情況,可分為急性放射性直腸炎(ARP)和慢性放射性直腸炎(CRP),通常以3個月為急慢性分界。

  超過75%的接受盆腔放療的患者會發生ARP,5%-20%的患者會發展為CRP。CRP患者癥狀遷延反復,易出現晚期嚴重并發癥,如消化道大出血、穿孔、梗阻、腸瘺等。約90%的CRP患者可有永久性的排糞習慣改變,50%的患者表示其生活質量受到各種消化道癥狀的影響。

  此外,CRP的患者尚可同時出現放射性小腸炎、放射性膀胱炎、放射性盆腔炎或原發腫瘤復發轉移等情況。目前放射性直腸炎的主要治療措施包括飲食治療、營養治療、藥物治療、手術治療、內鏡下治療、物理治療、心理干預等。

  飲食治療

  放射性腸炎患者常伴有腸道黏膜水腫、糜爛等,低纖維素飲食可以改善放療引起的腹瀉,也可避免堅硬糞便反復摩擦受損直腸黏膜,造成疼痛和出血。低脂飲食會減輕腸道不適癥狀。高蛋白、高熱量飲食可以為機體提供必要的能量,逆轉營養不良。限制乳糖攝入,對RP患者尤其是合并乳糖不耐受的患者來講,可以減輕腹瀉等癥狀。

  因此建議放射性腸炎患者選擇低纖維素、低脂、高熱量以及高蛋白飲食,同時可限制乳糖攝入。

  要素飲食(一種化學精制食物,含有全部人體所需的易于消化吸收的營養成分,包含游離氨基酸、單糖、主要脂肪酸、維生素、無機鹽類和微量元素等)對RP患者是否有作用尚無定論。

  營養治療

  營養支持在RP患者治療中的作用包括改善患者的營養狀況和免疫功能,尤其是需要接受手術治療的患者,可增強患者對手術的耐受力,減少術后并發癥的發生。

1956彩票  RP患者營養支持首選腸內營養治療,對于能經口進食的患者首選口服營養補充(ONS)。ONS對于RP患者治療前的營養改善和治療后預防貧血都有積極的作用,建議全程使用。ONS建議使用低渣配方,以減少糞渣形成,減少對腸道黏膜的損傷。

  CRP患者較少合并嚴重腸道功能障礙,對于腸道功能衰竭的患者,可應用完全腸外營養使腸道休息;當單純口服營養補充無法滿足日常需要量而需腸外營養維持正常代謝時,可考慮行長期腸外營養支持。

  谷氨酰胺對腸黏膜的再生及維護腸屏障功能均具有重要作用,有研究證實谷氨酰胺有助于放療后腸道黏膜修復,對放射性腸炎患者有顯著作用。對因腸內喂養不足而需要專用腸外營養的患者,可考慮靜脈補充谷氨酰胺。

  食物中的維生素 B12與糖蛋白內因子(IF)結合后所形成的維生素 B12-IF復合物主要在回腸被吸收,RP患者由于長期腹瀉,可能存在維生素 B12吸收不良,造成貧血或出現神經系統癥狀,故需要適當補充。

  藥物治療

  1

  抗炎類藥物

  臨床上常見的用于治療RP的抗炎類藥物包括非甾體類消炎藥(柳氮磺胺砒啶、巴柳氮、美沙拉嗪、奧沙拉嗪等)及類固醇類藥物(潑尼松龍、倍他米松及氫化可的松),非甾體類消炎藥既可單獨使用,也可搭配類固醇類藥物一起使用。給藥途徑包括口服和保留灌腸。

  目前國內共識推薦使用柳氮磺胺砒啶、巴柳氮治療ARP。

  2

  抗生素類藥物

  放療損傷腸道黏膜屏障可能導致腸道菌群易位、菌群種類比例失調及腸道菌異常增殖,這些改變可能與RP患者腹脹、腹瀉等癥狀有關。如果懷疑細菌過度增殖,可嘗試給予7-10d的抗生素治療,推薦使用甲硝唑、環丙沙星治療RP的出血及腹瀉癥狀。

  3

  益生菌

  急性放射性腸炎患者由于長期腹瀉,有不同程度的菌群失調,而菌群失調又加重腹瀉,由此形成一個惡性循環。因此,調節腸道菌群是放射性腸炎治療中至關重要的一步。放療期間及放療后補充益生菌,有助于減輕腹瀉癥狀。

  臨床上常用的益生菌包括乳桿菌、雙歧桿菌、腸球菌及乳酸菌等。

  4

  抗氧化劑

1956彩票  電離輻射可誘導大量氧自由基的產生,繼而引起后續的細胞損傷。因此,能夠清除氧自由基的抗氧化劑如維生素A、維生素C、維生素E以及己酮可可堿等也被用于CRP的治療。

  5

  止瀉

  腹瀉是RP的主要臨床表現,止瀉藥物在放射治療引起的腹瀉中發揮著重要作用。

  蒙脫石散對消化道內的病毒、病菌及其產生的毒素有固定、抑制作用;對消化道黏膜有覆蓋能力,并通過與粘液糖蛋白相互結合,從質和量兩方面修復、提高黏膜屏障對攻擊因子的防御功能。

  哌叮胺作為一種外周鴉片受體激動劑,可以明顯降低腸道蠕動的頻率,減緩腸道運輸速度,提高膽鹽吸收率,但腹脹和惡心會限制洛哌丁胺的使用。

  對咯哌丁胺治療無效的難治性盆腔放療相關腹瀉,皮下注射生長抑素類藥物奧曲肽可能會起到更好的治療效果。

  6

  灌腸藥物

  外用藥物主要通過局部保留灌腸以使病變直腸充分接觸而起作用,常用的灌腸藥物包括硫糖鋁、類固醇激素、短鏈脂肪酸、甲硝唑、復方灌腸制劑等。

1956彩票  硫糖鋁可起到保護黏膜和促進潰瘍愈合的作用。短鏈脂肪酸在短期內可以顯著緩解直腸出血。RP的發病與腸道內厭氧菌密切相關,因此,RP患者可能從甲硝唑中獲益。復方灌腸制劑為上述灌腸藥物的聯合應用,目前國內共識推薦復方灌腸制劑治療輕中度出血性RP。

  甲醛局部治療

1956彩票  甲醛通過蛋白質凝固作用,在病變直腸黏膜層新生血管內形成血栓從而起到局部止血作用,其作用表淺,不超過黏膜層,同時其價格低廉、可操作性強、效果不滿意可反復治療。操作手段包括甲醛保留灌腸、紗塊浸潤、局部灌注等。

  使用甲醛常見的并發癥主要表現為肛管潰瘍、直腸狹窄、肛門失禁及肛門疼痛。因此,對于合并直腸肛管狹窄、潰瘍、肛門失禁及肛管癌的患者,行甲醛局部治療須特別謹慎。

  內鏡治療

1956彩票  目前國內共識推薦內鏡治療氬離子凝固術(APC)治療RP,APC是治療出血性RP的一種安全、有效的手段,其有效率可達70%-100%。

  APC常見并發癥是直腸疼痛、黏液分泌和直腸潰瘍,病變靠近齒狀線時疼痛發生率較高,這些癥狀通常呈自限性而不需要干預;有3%的患者會發生直腸陰道瘺、直腸狹窄等嚴重并發癥,腸穿孔也見報道。

  其他內鏡下治療方式包括雙極電凝、摻釹釔鋁石榴激光治療、冷凍治療等,但其有效性與安全性尚不肯定,限制了這些技術在RP中的應用。

  手術治療

  CRP的手術原則是以解決臨床癥狀為首要目標,選擇合理的手術方法,最大限度地降低手術病死率及并發癥,改善預后及長期生活質量。目前認為,約1/3的CRP患者需要手術治療。

  手術的適應證包括:合并腸梗阻、腸穿孔、腸瘺、腸道大出血等嚴重并發癥或反復保守治療無效的頑固癥狀如直腸出血、肛門疼痛等。

  RP的手術方式包括急診手術和擇期手術。放療導致的急性腸穿孔、消化道大出血、絞窄性腸梗阻需急診手術。擇期手術方式包括:

  (1)糞便轉流:包括結腸造口或小腸造口,目前推薦流轉性造口治療頑固性、中重度便血性RP。

  (2)病變腸管切除吻合:手術方式包括Dixon術式、Park術式、Bacon術式等。對于對RP患者出現以下情況可考慮切除病變腸管:

  直腸壞死感染導致的頑固的難以忍受的直腸肛門疼痛癥狀;

  經造口轉流及保守治療后仍難以控制的重度直腸出血;

  放射性直腸瘺、直腸陰道瘺、直腸尿道瘺、直腸膀胱瘺等。

  (3)瘺口修補:單純修補、帶蒂皮瓣修補、生物材料修補等。

  高壓氧治療

  高壓氧倉治療(HBOT)可改善RP血管內皮損傷導致的組織缺血、缺氧以及微循環障礙,提高血氧分壓和血氧含量,加速潰瘍愈合,促進組織修復。同時,高壓氧治療具有良好的耐受性,極低的不良反應,對各種頑固性CRP是一種有效的治療手段,但昂貴的費用也在一定程度上限制了其廣泛的應用。

  心理治療

  抑郁和CRP存在明顯的相關性,因此CRP患者的心理治療,在臨床實踐中顯得尤為重要。推薦常規對患者進行病情教育,并注意評估心理狀態,有助于減輕其緊張、恐懼、抑郁、信心不足等心理問題。

  預防

  針對RP的具體預防措施主要包括藥物干預和物理防護。

  1

  藥物干預

  氨璘汀是一種抗輻射細胞保護劑,靜脈注射使用時對正常細胞具有選擇性保護作用。腫瘤支持治療多國聯盟和口腔腫瘤學國際協會(MASCC/ISOO)的胃腸道黏膜炎臨床實踐指引推薦使用氨磷汀≥340mg/m2靜脈應用于預防急性期的RP反應。

  他汀類藥物在放射性纖維化機制研究中顯示出抗纖維化的功能,并在動物模型實驗中得到驗證,目前已在臨床驗證階段。

  胰高血糖素樣肽-2在動物實驗中顯示出促進放療后腸隱窩干細胞生存的效果,被認為是潛在的預防藥物之一。

  2

  物理干預

  通過物理防護來減少正常組織受照射劑量,是減少急性損傷的主要措施。文獻報道的物理措施包括使用腹帶、膀胱充盈和手術懸吊腸管等。

1956彩票  三維適形技術、調強放療(IMRT)和圖像引導放療技術的臨床應用,有助于優化放射野,并被證實可減少放療后急性期各種不良反應的發生,但能否降低CRP發生風險尚不清楚。

  因此推薦通過精準放療技術及物理防護來預防RP的發生。

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