1956彩票

首頁 > 癌癥 > 癌癥種類 > 鼻咽癌 > 治療 > 正文
綜合
問醫生

治療復發/轉移性鼻咽癌,你需要掌握這幾點

2018-12-29 01:17:17
分享到微信朋友圈

“掃一掃”分享

核心提示:鼻咽癌復發定義為首診鼻咽癌根治性治療后6個月,期間腫瘤組織達到cCR和pCR,隨后再次出現腫瘤增長。

  鼻咽癌來源于鼻咽上皮細胞,是頭頸部最常見的惡性腫瘤之一,好發于黃種人,主要分布在東南亞地區如中國南部、馬來西亞、泰國、菲律賓等地。局部晚期鼻咽癌患者死亡的主要原因為遠處轉移,患者2年遠處轉移率為4%~15%,4年遠處轉移率高達34%,常見的轉移部位包括骨、肺、肝、縱隔及腋窩淋巴結、腦等部位。


  鼻咽癌復發定義為首診鼻咽癌根治性治療后6個月,期間腫瘤組織達到cCR和pCR,隨后再次出現腫瘤增長。

  局部復發和遠處轉移是局部晚期鼻咽癌IMRT后失敗的主要形式,鼻咽癌患者調強放射治療后復發主要為野內復發、邊緣復發、野外復發。據研究報道,有3%~11%的局部晚期鼻咽癌患者在IMRT治療后出現局部或區域復發。對于該類復發患者的治療是目前亟需解決的問題。

  復發原因

  放射抗拒、中心乏氧、層面欠量、CTV勾畫誤差是晚期鼻咽癌患者IMRT后局部復發的主要因素,腫瘤體積作為鼻咽癌復發的高危因素可能與腫瘤負荷較大,血供差,中心乏氧,從而對射線不敏感有關,鼻咽癌原發灶體積每增加1cc,局部復發的風險增加1%。目前,鼻咽癌復發的主要原因可分為生物學因素和臨床因素。

  01.生物學因素

  1. 放射抗拒可能是鼻咽癌患者局部區域治療失敗的最終原因,許多研究發現乏氧現象在鼻咽癌中普遍存在,并與放療抵抗及腫瘤進展密切相關,常用的照射劑量無法完全殺滅癌細胞,根治性治療后仍存在微小殘留病灶,這些病灶再增殖形成復發病灶。

  2. 也有一種正常鼻咽鱗狀上皮惡性癌變,嚴格意義上屬于二源癌,但由于病理類型無法區分,臨床上籠統歸為復發。

  02.臨床因素

  某些局部晚期鼻咽癌患者由于受到危及器官(如腦干、視神經等)的限制,即便是在IMRT條件下也有欠量層面存在的緣故,導致局部劑量很難達到根治劑量。

  鼻咽癌患者由于臨床靶區體積(CTV)勾畫概念的不確定性,且范圍無臨床及影像學的直接證據,導致其勾畫存在很大的主觀性,此類患者多表現為鼻咽癌野外復發,復發形式以區域淋巴結復發常見。

  其他因素如腫瘤侵犯范圍和陽性淋巴結的評估欠準確、靶區內出現冷點、體位固定和擺位誤差過大等因素導致部分腫瘤照射不足,最終導致疾病復發。

  治療策略

  目前建議對復發鼻咽癌采用多學科綜合治療(MDT)模式,有計劃、合理地制定個體化綜合治療方案,有助于提高療效和生存質量。優先考慮加入臨床試驗。

  01.局部復發鼻咽癌

  1. 分期為rT1—T2期:手術和放療均可。具備內鏡下鼻咽癌手術的單位,優先考慮內鏡下鼻咽癌手術治療,術后切緣陽性者應補充放療。

  2。 分期為rT3—T4期:精確放療為主要治療手段,聯合化療和分子靶向治療是否獲益目前尚無明確的證據。

  02.區域復發鼻咽癌

1956彩票  手術治療是首選治療方式。再程放療同樣可以選擇,特別對于無法耐受手術或者手術無法切除的。對于拒絕手術和放療者可考慮化療和靶向治療,但療效差。

  03.局部和區域復發鼻咽癌

  同時出現局部和區域復發,局部病灶切除聯合淋巴結清掃創傷大,應選擇局部病灶和淋巴結區域放療。

  04.無法實施或患者拒絕再次放療者

  可考慮化療和靶向治療,如患者已經出現惡液質、KPS評分<60分、鼻咽潰瘍或者預計生存期<3個月應予以最佳支持治療,不推薦積極的治療措施。

  05.復發合并轉移性鼻咽癌

1956彩票  按轉移性鼻咽癌治療,以姑息性化療為主,參照轉移性鼻咽癌治療共識予以治療。僅在轉移灶取得好的控制后才可考慮復發病灶的放療。具體治療策略如下圖1:

  

  

  放療

  01.IMRI技術

  IMRI在有效滿足腫瘤靶區的照射劑量時有效保護周圍正常組織。對于復發鼻咽癌的治療,有效保護正常組織有特別重要意義。

  02.放療劑量及分割方式

1956彩票  照射劑量越高LRC率越好,但鄰近正常組織無法耐受,嚴重并發癥明顯增加。然而照射劑量過低,腫瘤控制下降,療效下降。基于目前研究無法給出最佳照射總劑量、分割劑量和分割方式的推薦。

1956彩票  目前指南推薦在保證重要ORA耐受劑量情況下,照射總劑量可考慮予以60Gy或BED10(按腫瘤的α/β等于10時計算的BED)>60Gy,不應追求過高照射劑量。分割照射方式以常規分割為主,超分割放療應以臨床研究為主。

  03.再程放療的照射靶區

1956彩票  1)腫瘤GTV:GTVnx包括影像學及臨床檢查可見的原發腫瘤部位,GTVnd為符合診斷標準的頸部轉移性淋巴結。

  2)臨床GTV:針對臨床靶區,目前沒有一個統一標準,鼻咽癌高發區的腫瘤中心的CTV勾畫并不一致。復發鼻咽癌均不考慮淋巴結引流區預防性照射。區域復發僅照射轉移淋巴結所在區域。推薦CTV為GTV+5~10mm。

  3)PTV是考慮照射時擺位誤差、系統誤差、器官移動及靶區變化等不確定因素引起的靶區劑量變化而在CTV和GTV外擴到一定安全范圍以保證照射劑量,推薦外擴3~5mm。

  04.OAR限量

  OAR的限量是復發鼻咽癌再程放療的難點,也是放射腫瘤科醫生必須慎重考慮的因素。不同組織的放射損傷修復存在明顯差異,放射損傷修復與器官組織類型、之前照射組織的大小以及放療間隔時間有關。

  05.其他照射技術

  1)SRT:可分為分次SRT和SRS兩種方式。該放療技術是高精度的治療方法,對于技術要求高,適合有經驗的腫瘤中心開展。

  2)BT:單獨BT只適合于腫瘤病變較小的腫瘤,應選擇病變厚度<10mm的病例。對于病變體積較大者可選用外照射聯合近距離照射,聯合外照射可提高LC率。

  3)質子重離子放療:質子放療在復發頭頸癌中的應用,初步研究已經證明是安全可行的,與其他放療方式相比,質子放療能否帶來生存獲益和降低并發癥還需進一步研究。

  手術

  無手術禁忌癥,多學科綜合治療討論評估為可切除rT1和rT2期復發鼻咽癌,可考慮行手術治療,其中鼻內鏡下手術切除更優。對于T1期小病灶者進行內鏡下微波電凝同樣可以考慮。

  局部復發鼻咽癌挽救性外科手術方式眾多,包括傳統開放式手術以及日趨成熟的鼻內鏡技術。傳統開放式手術存在入路行程長、視野窄、暴露欠佳、破壞結構多、創傷大等術后并發上頜骨壞死、腭瘺、面部麻木、面部瘢痕等并發癥大等問題,嚴重影響患者生活質量,目前常用鼻內鏡下鼻咽癌切除術。

  化學治療

  鼻咽癌是對化療最敏感的頭頸部腫瘤,但由于缺乏大型的Ⅲ期隨機臨床試驗的驗證,標準的一線化療方案并不確定。

  目前臨床上常用的一線方案組合是以鉑類聯合氟尿嘧啶、紫杉類和吉西他濱為主,PF(順鉑+氟尿嘧啶)是最常見的一線方案,最近研究表明吉西他濱聯合順鉑的化療方案有較高的反應率和良好的耐受性,療效優于氟尿嘧啶聯合順鉑。目前部分臨床研究開始采用TP(多西紫杉醇1956彩票+鉑類)或TPF(多西紫杉醇+鉑類+氟尿嘧啶)方案替代PF作為一線化療方案。

  分子靶向治療

  鼻咽癌組織高表達EGFR和VEGFR,針對EGFR或VEGFR的靶向治療成為鼻咽癌的治療選擇。常用EGFR單克隆抗體(西妥昔單抗、尼妥珠單抗)、VEGFR單克隆抗體(貝伐單抗)、酪氨酸及酶抑制劑(吉非替尼、索拉非尼等)及重組人血管內皮抑制素等。

  EGFR在鼻咽癌中表達率非常高,其中約50%過表達,高表達與腫瘤侵襲性、轉移和放療/化療抵抗增加有關。Ⅲ期EXTREME研究證實,西妥昔單抗聯合鉑類/氟尿嘧啶可顯著提高復發和/或轉移性頭頸部癌患者的OS率,是標準的一線方案。

1956彩票  中國專家共識2013版建議在有條件的復發/轉移鼻咽癌患者的一線化療中,推薦加用西妥昔單抗(Ⅱb類證據),然而需要進一步前瞻性臨床研究明確。

  2017年ASCO報道的前瞻性多中心的Ⅱ期臨床研究,初步結果顯示PF聯合尼妥珠單抗治療復治轉移NPC近期療效及治療耐受性均較好。

  此外,小分子抑制劑如厄洛替尼、吉非替尼、索拉非尼等在復發轉移鼻咽癌的應用也顯示良好的近期療效,但病例數較少、證據級別不足。近年來,抗血管生成藥物也給轉移性鼻咽癌治療帶來了新的選擇。

  因此,無論是初診或治療后轉移的鼻咽癌化療過程中,均可酌情考慮聯合靶向藥物提高療效。

  免疫治療

  免疫治療是近年的研究熱點和突破之一,PD-1/PDL-1更是給晚期患者帶來了希望。

  KEYNOTE-028研究的鼻咽癌隊列入組了組織學確診的局部晚期或轉移性PD-L1表達陽性的NPC,患者為標準治療失敗或不適合接受標準方案治療。

  在中位隨訪20個月后,中位的至治療起效時間,DOR和SD持續時間分別為1.9個月,17.1個月和5.6個月。研究者評估的所有患者的中位PFS為6.5個月,6個月和12個月的PFS率分別為50.0%和33.4%,中位OS,6個月和12個月的OS率分別為16.5個月,85.2%和63.0%。研究結果提示Pembrolizumab單藥治療PD-L1陽性的RM-NPC,顯示出可以接受的安全性和非常有前景單抗腫瘤活性,且安全性可管理。

  此外,包括EBV疫苗、重組腺病毒載體等在內的免疫治療在轉移性鼻咽癌中均有小樣本探索性研究,但目前成熟可借鑒臨床應用的研究較少,反復治療失敗的患者可優先考慮進入相關臨床試驗。

  總之,免疫治療治療復發鼻咽癌的證據較少,值得探索,但其費用較高,臨床治療時需綜合考慮。

以上內容僅授權39健康網獨家使用,未經版權方授權請勿轉載。

常見癥狀:耳內閉塞感 腭部穿孔

并發癥狀:查看更多>>

相關檢查:顱底片 全身顯像

推薦用藥:平消膠囊

平消膠囊

活血化瘀,止痛散結,清熱解毒,...[詳細]

¥65購藥

39健康網官方微信公眾號 關注“39健康網”公眾號,免費問醫生!

身體總有點病痛,又不想跑醫院?體檢報告出了,數據看不懂?把問題發給我們的萬名醫生吧!微信掃一掃或搜索公眾號“39健康網”并關注,隨時隨地專家答疑!

綜合
分享到微信朋友圈

“掃一掃”分享

保存在桌面 放入收藏夾

請輸入你需要發表的評論內容

確定

你的帳號還沒實名認證
暫時無法發表評論

我要認證確定

您的評論發表成功!
1956彩票評論需要審核才能正常顯示

確定

在線咨詢

(向醫生免費提問)
答你所問,名醫在線近距離。

相關問題

精彩推薦 網友都愛看 猜你喜歡
  • 深呼吸
  • 新疆界
  • 仁心
  • 腫瘤的真相與誤區
  • 健康新知
  • 健康有益事
  • 減肥達人秀
  • 健康日話健康
  • 女性健康私密事
  • 美人計
  • 寡人的健康糾結
  • 料食如神
疾病熱文排行 一周健康熱點 資訊 專題 訪談 問答 女人要如何預防陰道炎的發生? 女人要如何預防陰道炎的發生?

女人除了怕不孕之后更怕的是一身婦科疾病纏身,懷孕的就那…… [詳細]

針灸有奇效?專家告訴你“奇”在哪 針灸有奇效?專家告訴你“奇”在哪

在我國的中醫院校經常能看到一批批外國醫生圍著中國醫生學…… [詳細]

寶寶哭不停?查查5原因 寶寶哭不停?查查5原因

寶寶哭的原因有哪些?有些剛出生幾個月的寶寶莫名地哭泣,…… [詳細]

脂肪肝如何治療 脂肪肝患者如何治療?

輕度脂肪肝一般多堅持一定量運動,少食動物內臟等過油食物…… [詳細]

熱點 百科 養生 疾病 推薦 熱門問答

聲明:39健康網登載此文出于傳遞更多信息之目的,并不意味著贊同其觀點或證實其描述。文章內容僅供參考,具體治療及選購請咨詢醫生或相關專業人士。

39健康網 - 中國優質醫療保健信息與在線健康服務平臺 Copyright © 2000-2019 未經授權請勿轉載 | 網站簡介 | 人才招聘 | 聯系我們 | 問題反饋

万人牛牛-1956彩票 分分快三-官网 极速快3-1956彩票 一分快三-官网 1分11选5-1956彩票 1956彩票私彩平台-1956彩票